脉学

摘自公众号 -- 五福恒

涩脉本源解

什么是涩脉？涩脉和滑脉相对，就像前面讲的浮沉迟数一样。滑脉一般是实性的气血不利，滑脉是雍堵的不利；涩脉一般是虚性的气血不利，由于虚弱，气血滞涩难行，气虚或者血虚都有可能造成，一个是气虚难以行气，一个是血少难以润行。虚而滞为涩，主血虚，亦主死血。——《医学择要》当然也有实性的涩脉，实性的涩脉相对有力，为邪阻滞而气血滞涩难行。如食滞、如寒凝。兼脉今日不详述，有心深究者可以自己参照前几篇思考，有思考不清楚的兼脉，也可以留言，我来帮忙解释，但一定要自己学会思考，搞清楚兼脉变化的内核，如此才可应对诸般变化，若由我一一所述，不仅难以尽述，亦使学者缺少了自我思考和应对万变的能力。思考是悟道的过程，悟道的经历决不能少，自己悟的道才是自己的；学道之人永远不可能超越悟道之人，愿你我共勉之。

滑脉本源解

往来前却，流利辗转，替替然如珠之应指——《脉经》滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾。上为吐逆下蓄血，数脉唯看至数间。——《频湖脉学》滑脉为阴中之阳，主痰、积滞等有形之邪侵犯人体，理当下之则愈。滑脉又为妇女妊娠之脉，也称为“胎脉”——《文魁脉学》实而流利为滑，主痰瘀、血治；滑实而湧沸为洪，主热极，若按之空为内虚。——《医学择要》滑脉的本源到底是什么？又说是痰、又说是热、又说是血蓄、还说是胎，那它究竟是什么？我们见到滑脉，究竟如何确定他是什么,总不能临证时即是又是。若无法确定则不能指导临证，反为之所累。滑脉本源其实就是一个雍盛的脉，那什么是雍盛？雍盛就是雍堵而盛大，经气如河水，你可以想象成一个是水流湍急的河流，在河道急转弯的那个位置，雍堵激荡；而非河水少而无力的流行不畅。阳性之拥堵，多有郁而化热，故上曰阴中之阳，我言雍盛也。虽为阴邪但治时不宜直接扶阳，雍为病机，当疏之导之，故曰理当下之则愈。关独滑实者多为食雍，寸滑实多为痰雍，尺滑实多为血雍；痰最常见，食在中焦最多见，血在下焦最多见但仍当参合其他查体和症状。临证还当再参合症状和兼脉。

上曰阳元气衰，乃指阴邪生之缘由。阳元不足则脾不健运，肾不气化，肺不宣降，肝不疏泄，心火不明，湿气乃生，血留蓄，食滞不化。有未化热之滑脉，其脉沉滑缓，此痰湿邪而未化热也，宜扶阳除湿。若滑实有力，则化热甚，故上曰滑实湧沸为洪，主热极。至于胎脉，胎儿本就是气血蓄养而化生，故亦见滑脉。尺脉之滑，只是气血和脉向我们反映，下焦（局部）气血流行雍盛，至于是胎是病，必当详细问诊，不可见之尺脉滑而流利即谓之胎，亦不可见尺脉滑即攻伐。必当慎之又慎，故书曰，月事三月不至，尺脉滑而流利为胎。气之阴损，气之阳无所制，则气沸腾而盛，脉洪滑按之空，故曰内虚非热极，所谓洪大为劳也。洪大内不空者热极也。下述兼脉，以引诸位思用。浮沉之滑为滑主之病位；迟虚濡缓之滑，阳元虚衰所致，邪未化热，扶阳而运为主，痰湿则以温阳化湿，风药胜湿；食则制以温中化滞，血则合四逆温通经血。数实洪促之滑，多以郁而化热，以通为主。兼脉根据阳脉和阴脉的多少，来判断阴阳的偏盛。如滑实之郁热小于滑实数；滑迟虚阳虚之痰甚于滑濡；滑虚大芤之痰为气虚之痰，兼内虚生微热。多重复合之脉，不过邪气加体质也，再有加病位也。明则不乱，不明则乱。如：右寸浮为肺宣之过；右寸浮大，二阳相加，为肺主之表有热；右寸浮大滑为肺经痰热；右寸浮滑大沉紧，为肺体寒而痰热邪客；右寸浮滑大沉紧细，为肺寒燥，阴液不足，外有痰热邪客。人体有万变，脉亦万变，洞悉诸脉本源，则脉诊与治一理，明诸变化之理，则可以应诸般变化。

迟数脉解

迟脉，一息三至，去来极慢。数脉，一息六至。《脉经》迟来一息至惟三，阳不胜阴气血寒。但把浮沉分表里，消阴须益火之原。 迟司脏病或多痰，沉痼癥瘕仔细看。有力而迟为冷痛，迟而无力定虚寒。《频湖脉学》迟者慢也，脉速者阳之胜也，慢者阴之胜也，迟脉阳虚也。常言迟为寒、数为热，言之不详也；迟脉随常为寒，但此寒非寒邪侵袭也，是人之阳不足之虚寒也，非阴之胜，阳不足所致也；故上曰：消阴须益火之源。脏腑及五体俱有阴阳，脏病可阳不足，腑病亦可阳不足，故以迟司脏病，我并不认同，不做删减不做解释。迟脉主痰时，脉浊大，于指尖过时见滑，乃痰湿阻滞，气行之不畅也，脉多不虚，人多不虚。沉痼癥瘕亦为气行不畅。有力而迟为冷痛，邪阻滞邪气甚，以至于脉迟有力，若迟而无力为虚证。迟而有力多为阴邪抑阳气虚，迟而无力多为阳气本虚，紧脉之寒多为阴寒邪客。体状诗：数脉息间常六至，阴微阳盛必狂烦。浮沉表里分虚实，惟有儿童作吉看。主病诗：数脉为阳热可知，只将君相火来医。实宜凉泻虚温补，肺病秋深却畏之。《频湖脉学》数脉，阳之胜也，阴不能制阳，故脉数。浮数热在表，沉数热在里；浮数沉紧外热内寒；浮数无力为阴气不足之虚火，宜麦冬天冬兼少加人参；浮沉皆数而有力，为热邪甚，宜芩连之苦寒；浮数有力按之减为表热，宜石膏、连翘、牛蒡子辛凉辛寒之品。儿童脉一息六至为平人，故曰儿童作吉看。若脉无力，脉体细，脉数，甚者至数不清，为气血衰败之象，非热也，急宜温补，故曰实宜凉泻虚温补。肺病秋深却畏之，言之燥数脉也，阴液失而燥数，肺病常畏此。数为热，而真热者未必数，凡虚损之证，阴阳俱困，气血张皇，虚甚者数必甚，是数不可以概言热。迟虽为寒，凡伤寒初退，余热未清，脉多迟滑，是迟不可以概言寒。《景岳全书•脉神章》数者不一定热，虚数脉如上已举例；热者也不一定数，这个临床最为常见，如左关郁大的肝郁之火，如脉大的阳微有余之热，如尺脉滑大之肾火，诸多非数之热脉，不再尽数。热者阳之象也，故滑、大、浮、数、软皆有可能为热，滑数常为热，一般来说，滑之热小于数之热，滑之热多兼痰湿，软之热为壮火食气多兼虚，亦有不一般情况，还当详参；故景岳曰：伤寒初退，余热未清，脉多迟滑，是为病初愈，气不足故迟，余热未清故滑，非寒也。 沉、小、迟、涩、紧皆有可能为寒，一般来说紧多为寒邪，涩多为阳不足之气血不利，迟为阳虚之寒。大抵寒热之虚数，应脉之虚实，脉口者气之会，常有力者实，无力者虚；亦有非此者，如弦大有力之阴液不足，沉濡无力之水湿抑气；故善诊脉者，还当详参诸兼脉以定阴阳气血五脏六腑之状态。临证当慎之又慎，故又当望人气色，听人言语之中气，问患者疾病之特征，四诊结合来验证脉诊病机是否准确后，方可施治。诸脉尽是阴阳、气血、五行变化之理，悟者自明，当详细体会。

浮沉脉本源解

开讲前先闲聊会，我说说我学脉的历程。脉学是神秘莫测的，又是最朴实无华的。未洞彻脉象本质时，常觉神秘莫测，待洞彻之时方知大道至简。儿时随父跟诊，我便十分向往脉学。向往那种来人不用问，一诊便洞悉的技法；也觉得这是脉学技术高超的表现；沉浸脉学多年，颇有所得，亦常怡然自得。可是后来随着临证的越来越多，才知迷障自误久已。还记得我跟随我先生学习中医时，见其开大柴胡汤，我诊脉其为肝家内实，内实当下之。后面跟诊时遇见这个脉我便觉得先生要开大柴胡汤，每每中之，自得许久。还有沉濡弱湿抑假虚脉对应的升阳益胃汤等等，让我信心与日俱增。后来自己行医了，我遇见了尺脉独沉滑牢的患者，我言之凿凿患者当有子宫肌瘤、囊肿之类疾病，患者言前些日子刚做彩超，并无该病；又疑为未形变的瘀血，便断言经血当多血块；又未中。但脉显有异变，必当不错，乃告患者，必当有异物，不属于你身体的东西在腹内，又追问之下方知带有避孕环。初时甚为自得，直到后来又遇一患者同样脉象来调理月经，患者月经后期，经前腹部坠痛，腰腿憋胀，诊为瘀血下蓄，拟桃红四物汤加减；临用药时，忽然觉得谨慎起见，还是让患者测测是否怀孕吧。次日一测果真怀孕，险些酿成大错，后怕不已。后来又遇到了两例气机内阻，脉沉不见的患者，下、疏、发散皆不能效。又遇到了很多手术后脉口搏动消失的患者。也遇到了不少由于个体发育异常的诸多无法诊断的脉。遇到了难以辨清的假脉杂脉。这时我其实仍不知错，只是认为自己的脉学再提高再学习加强就行了。再后来我看到了重病机的胡希恕老先生，李发枝老先生，我开始自省，为什么他们不精研脉学依旧能如此厉害？我开始看到方证的长处，我开始对脉证合参有了更深刻的认知，蓦然回首念叨多年的脉证合参，我竟一直并未参透，也未完全践行。先贤所立四诊合参，我竟自大的认为可以一诊便洞悉人体诸般。自此幡然醒悟，我不再执着于诊出患者的疾病症状，而是切实践行脉证合参，以脉诊断病机和人体的气血状态，以问诊的证候来验是否准确。以此经历告诫后学者，万万不可自误。不论是诊断还是治疗，想要以一种方法应对所有疾病的变化，是绝不可取的。

脉者气之会，人体气血的变化皆可在此窥一叶而知秋。浮脉我们来看看先贤们怎么说《伤寒论》：太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。脉浮者病在表。《金匮要略》：脉浮者，里虚也。《濒湖脉学》：浮脉为阳表病居，……无力而浮是血虚。浮脉主表……无力表虚。那浮脉究竟主什么呢？想要知道就必须搞清楚为什么会脉浮，脉的形神皆是阴阳气血变化而成的。阳主浮主外，阴主沉主内，阴阳偏倾则脉偏倾，阳胜则浮，阴胜则沉，阴阳平则在中位。想来通明者到这已经明悟浮沉脉的本源了。所以什么是浮脉？就是阳胜了；阳胜的原因如下：1、风寒等邪气外客，外为阳主，此时阳分的邪气加正气，气更多了，是大于阴分的，所以这个时候浮脉主表，邪气在于表；表层邪气加正气，气机变多，所以是浮而有力。2、在1的基础上，若表层邪少正虚则脉为浮而无力，此时仍主表证。3、阴虚则阳胜，阳胜则浮，所以浮脉也可能是阴血不足，也有可能是阴气不足。阴血不足则脉浮而细，因血不能充脉；若又加脉虚则为气血俱虚，然阴之类损更甚；若加脉实则为阴血虚而阳气盛；若加紧则为血虚加外感寒邪……阴气不足者，阴气之内守不及则阳胜，脉浮而中空（阴气非仅主阴寒也，亦为内守之气也，故曰内虚也）；生热则脉浮而中空兼数或浮大而中空；浮大紧而中空为素体阴气不足生虚热，又得外感寒邪所客……4、阴非虚，非外感，阳盛而胜于阴也。若为浮而有力不中空则为阳盛胜于阴；兼数脉或大脉为生热；兼中空为阳气盛，阴气虚，阳胜于阴；浮脉兼数兼细兼有力为阳盛有热兼血虚……沉脉浮脉已明，则沉脉自明；浮脉不明，多言无益。 综其诸般变化，浮沉因于阴阳胜败之变化，搏指虚实之力因于气血多少之变化，浮沉虚实因于阴阳气血之变化也。明于阴阳气血之变化，则脉之本源明矣。